Iscrizione all’Accademia

RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL’ACCADEMIA LANCISIANA

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………… nato a ………………………………………………..

il ……………….. residente in ……………………………………… Via ………………………………………………………………… CAP ………………..

tel. ………………………………… e-mail ……………………………… cittadinanza ……………………………… con laurea in

…………………………………………conseguita il ……………….. presso l’Università ………………………………. di…………..

chiede di essere ammesso a far parte dell’Accademia Lancisiana in qualità di Socio Ordinario, accettandone le norme statutarie

e, in particolare, il pagamento della quota sociale*.

TITOLI SCIENTIFICI E DI CARRIERA (servizi prestati [indicare se di ruolo], specializzazioni, libere docenze, etc.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PUBBLICAZIONI (se numerose, le più importanti)

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………

Ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675/96 recante disposizioni a “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e del GDPR UE 2016/679, si informa che, in riferimento ai dati sopra forniti ed acquisiti, si garantisce la massima riservatezza nel rispetto della citata normativa.

Roma, …………………… (firma) ……………………………………………….

*Laurea in Medicina: € 100,00 annui; Laurea in Discipline Sanitarie: € 70,00 annui.

MODALITÀ PARTICOLARE DI VERSAMENTO DELLA QUOTA SOCIALE:

Il sottoscritto, in quanto dipendente della ……………………………………………………………. (Az. Osp. S. Camillo-Forlanini; ASL ROMA1), acconsente che il versamento della quota sociale annuale sia effettuato mediante trattenuta sullo stipendio e ne dà esplicita autorizzazione all’Amministrazione di appartenenza.

(firma) ……………………………………………….

Scaricare, compilare ed inviare a: lancisi@aruba.it

Borgo S. Spirito, 3

00193 ROMA